La lacrima.
La lacrima o film lacrimale è una struttura liquida che bagna la congiuntiva e la cornea, è prodotta principalmente dalla apparato/ghiandola lacrimale.
Idraulicamente parlando essa è paragonabile ad un rubinetto sempre aperto di un lavandino (porzione secretoria) dotato di uno scarico una volta pieno ( porzione escretoria che drena la lacrima verso il naso dove poi evapora).
La sua funzione e molteplice:
- Di difesa, il film lacrimale è la principale difesa alle infezioni batteriche del segmanto anteriore.
- Di lubrificazione, la componente mucotica che è a contatto con l’epitelio corneale viene prodotta dalle ghiandole mucipare caliciformi e fa da collante fra una componente idrofoba, cioè l’epitelio corneale ed una idrofila e cioè la componente acquosa del film lacrimale. Questo meccanismo fa si che la superfice della cornea sia sempre costantemente lubrificata. Ovviamente la lacrima facilita anche lo scorrimento degli strati congiuntivali scleropalpebrali nelle fasi di ammiccamento.
- Componente di veicolo nutrizionale, La componente acquosa del film lacrimale funge da veicolo per numerose sostanze disciolte nella lacrima;ossigeno, ioni, anidride carbonica, mucine, lipidi; sostanze indispensabili all’eutrofismo della superficie oculare ed alla sua nutrizione.
- Regolarizzazione della superfice corneale, lo strato mucoso del film lacrimale, migliora la trasparenza ottica della superficie corneale. I microvilli dell’epitelio corneale fungono da base alla mucina, che viene assorbita dalle villosità corneali, consentendo una migliore uniformità superficiale.
- Veicolo di trasporto corpi estranei, la lacrima nelle sue varie componenti ha una azione di trasporto, nel suo flusso, di piccoli corpi estranei che entrano nell’occhio. Questo è facilitato da un aumento copioso della quantità di lacrima nei casi in cui le cellule sensoriali, poste nel segmento anteriore, segnalino al cervello l’entrata del corpo estraneo.
Il film lacrimale è costituita da tre strati.
Quello più superficiale è detto lipidico perché composto dalla produzione sostanzialmente grassa delle ghiandole del Meibomio e deve provvedere ad impedire l’evaporazione lacrimale.
Il secondo strato è detto acquoso ed è determinato dalle ghiandole lacrimali principali ed accessorie e costituisce la parte più cospicua del film.
Il terzo strato, più profondo, è detto mucoso, a diretto contatto con l’epitelio corneale con le funzione che abbiamo accennato prima.
Per quanto riguarda le ghiandole lacrimali accessorie, circa i due terzi (ghiandole di Krause) sono localizzate nello stroma della congiuntiva dei fornici, principalmente nella parte supero-laterale del fornice vicino alla ghiandola lacrimale principale. Un piccolo numero di queste ghiandole è presente anche nel fornice inferiore. L’altro gruppo di ghiandole accessorie (ghiandole di Wolfring) è situato lungo il margine orbitale dei tarsi, sia superiormente che inferiormente, e presenta una struttura simile alle ghiandole di Krause.
Normalmente il pH del film lacrimale è 7,4 mentre la pressione osmotica sarà di circa 300 milliosmoli.
Qualunque variazione di questi parametri può determinare una alterazione a carico dell’epitelio corneale.
Qualunque alterazione dello strato superficiale aumenterà l’evaporazione lacrimale. Le alterazioni dello strato acquoso da ipoproduzione, in genere delle ghiandole lacrimali, determinerà una riduzione dello spessore lacrimale.
Se osserveremo una alterazione dello strato mucinoso, ne deriverà una riduzione del potere collante con maggior scivolamento del film lacrimale. Tutte le alterazioni che coinvolgono le componenti congiuntivali e non che compartecipano alla formazione del film lacrimale sono alla base della patologia secca della congiuntiva.
Tra le principale cause di di alterazioni del film lacrimale possiamo elencare:
- Ovviamente le alterazioni patologiche dell’apparato lacrimale.
- Le ipolacrimazioni legate ad alterazioni del sistema nervoso centrale.
- tutte le modificazioni anatomiche della superficie corneo congiuntivale e palpebrale come dermatosi, ustioni chimiche o termiche, malattie infettive, radiazioni ionizzanti.
- Nelle malattie sistemiche la secchezza è uno dei primi sintomi.
Esistono altri fattori meno intuitivi che il più delle volte sono la reale causa di alterazione del film.
La produzione e la modificazione chimica della lacrima può essere alterata dai beta bloccanti. L’umor acqueo e della lacrima è influenzata da una stimolazione beta adrenergica (i beta bloccanti la inibiscono), dalle prostaglandine (i loro analoghi la inibiscono), dai diuretici (esso diminuisce in seguito alla somministrazione di alcuni di essi).
Gli ormoni sessuali, farmaci di uso assai frequente che possono essere responsabili di effetti collaterali oculari, in particolare le combinazioni estroprogestiniche della pillola anticoncezionale. Non è raro che con l’uso di questi preparati vi sia un’alterazione della composizione e della quantità del film lacrimale che può dare ridotta tolleranza alle lenti a contatto.
I sali di litio, usati nelle psicosi maniaco-depressive, possono dare nistagmo per effetto sul sistema nervoso centrale, esoftalmo per azione sulla tiroide, papilledema, iposecrezione lacrimale.
Anche i farmaci antitubercolari come per esempio l’isoniazide possono avere effetti collaterali oculari, la cui incidenza però è difficile da stabilire, poiché essi si manifestano in individui perlopiù defedati, in soggetti con terapie multiple e in alcolisti cronici. Quello che è certo che gli alcolisti sono soggetti ad alterazioni importanti della lacrima.
Per chi è costretto ad attuare una terapia chemioterapia, come accade nelle terapie antibiotiche protratte nel tempo, I farmaci vengono spesso eliminati anche attraverso le ghiandole lacrimali e in tal modo risultano direttamente tossici sulla superficie oculare. Ciò spiega le blefarocongiuntiviti osservabili in corso di chemioterapia; dato poi che questi farmaci deprimono il sistema immunitario, è possibile che riattivino infezioni erpetiche (cheratite o uveite). Quindi, chi è sottoposto a queste terapie farmacologiche, è opportuno che intraprenda una costante instillazione giornaliera di lacrima artificiale, che diluisce gli effetti del farmaco.
il sildenafil, vasodilatatore che ripristina la funzione erettile inibendo un enzima presente nella muscolatura liscia vascolare e che ha azione, se pur minore, su analogo enzima presente nella retina (e scarsa azione anche su quello presente a livello cardiaco). A dosi terapeutiche c’è un lieve calo della pressione arteriosa e nel 2% circa vi sono alterazioni visive transitorie consistenti perlopiù in una alterazione della percezione cromatica ed una ipersensibilità alla luce; raramente può insorgere un’otticopatia ischemica con deficit perimetrico permanente. Va detto che molte volte questo farmaco è assunto da persone già avanti con gli anni, che spesso assumono terapie antipertensive ed è possibile quindi un’interferenza con dette terapie, con calo pressorio significativo; inoltre non è raro che l’assunzione e la posologia siano frutto di un “fai da te” che può far sottovalutare la possibile incidenza di effetti collaterali che interessano anche la lacrimazione.
il metoxsalene è un farmaco usato nella cura della malattie cutanee.Per definizione sono farmaci fotosensibilizanti e purtroppo a livello oculare, questo comporta l’insorgenza di fotofobia e cheratocongiuntivite e tardivamente anche di cataratta, il che rende tassativo l’impiego di occhiali scuri protettivi. Queti stati infiammatori favoriscono alterazioni alla composizione della lacrima. I farmaci antiacne possono comportare effetti collaterali oculari, modificando la secrezione sebacea che può riflettersi sulla composizione del film lacrimale alterandone le proprietà e la funzionalità.
I soggetti che soffrono di sndrome da occhio secco si lamentano di avere sempre fastidi, bruciori, arrossamenti ecc., come se vivessero sempre in ambienti polverosi o pieni di fumo. Il paziente lamenta la classica sensazione di fastidio come se “avessi una ciglia nell’occhio”. Questo fastidio non raramente rende il soggetto ansioso e irritabile; attenzione a non confondere questi sintomi con una neuropatia di tipo ansioso. Spesso il paziente radica convinzioni sbagliate sulle cause del fastidio rendendo difficile convincerlo sulla terapia da intraprendere.
Esiste la cosiddetta cheratocongiuntivite da inquinamento (PKC pollution KC), legata ad una riduzione dello strato superficiale lipidico da contaminazione esterna oppure l’office eye syndrome nell’ambito della sick building sindrome oppure il dry eye nella Sindrome di Sjogren dove l’occhio secco risulta essere solo uno dei segni, talvolta il primo, di una malattia generale di tipo immunologico, ecc. Altre forme di dry eye sono legate a disfunzioni palpebrali tipo paresi del VII, o simblefaron o da cheratopatia da esposizione.
Una classica patologia da occhio secco si riscontra con soggetti prevalentamente femminili di età compresa tra I 55 / 75. Questo è dovuto ad una fisiologica riduzione della secrezione legata all’età e dalle alterazioni ormonali dovute alla menopausa.
Esistono dei test per determinare la qualità della lacrima, purtoppo, a mio parere per esperienza clinica, sono in misura diversa poco affidabili e puramente indicativi.
BUT si basa sulla rilevazione della rottura del film osservato alla lampada a fessura con l’istillazione di fluorescina. PRO- facile e veloce poco invasivo per il paziente. CONTRO – l’istillazione della fluorescina altera in modo importante I tempi di rottura ( quanta ne metti, come è diluita?)
SCHIRMER TEST – si esegue con l’istillazione di un anestetico e posizionando delle striscioline di carta assorbente tra la congiuntiva e la palpebra inferiore. Si è gia detto tutto, l’anestetico inibisce la normale fisiologia e le striscioline di carta negli occhi non sono di certo neurofisiologicamente una condizione normale. A mio parere molto poco indicativo, eppure eppure uno dei più usati.
Personalmente ritengo molto utile un test eseguito con il paziente rilassato in condizioni normali con etrambi gli occhi aperti. Con un disco di Placido, si osserva la stabilità del riflesso degli anelli nel tempo in secondi, le alterazioni di forma (deformazioni degli anelli) l’eventuale rottura del film. Quindi due dati , uno quantitativo e uno qualitativo.Infatti non è raro che ci possa essere alterazione di forma senza che avvenga la rottura del film.
Questo semplice esame si può eseguire anche attraverso uno strumento dedicato, il tearscope, oppure la rottura del film si evidenzia molto bene nell’esame con i topografi corneali.
Il contro di questi strumenti e che, inevitabilmente, quando al paziente si avvicinano all’occhio strumenti di qualsiasi tipo si altera la normale produzione di lacrima, quindi si altera la risposta.
Attenzione i test vanno eseguiti al di fuori del periodo premestruale che notoriamente determina una secchezza oculare.
Le possibili terapie.
Questa patologia, in se considerata non grave, comporta comunque una serie di disagi psicosomatici. Quindi è importante, trovare una strada che porti alla diminuzione e se possibile alla scomparsa dei sintomi.
Attenzione che la secchezza oculare può essere uno dei primi sintomi di malattie sistemiche (sindrome di Sjogren, malattie autoimmuni, distiroidismo, ecc.) quindi bisogna sempre prima escludere queste possibilità o quantomeno monitorare attentamente il decorso della eventuale terapia attuata.
La soluzione più semplice e anche la più utilizzata è la prescrizione di lacrima artificiali.
Sicuramente una procedura corretta ma senza fare alcune valutazioni non sempre raggiunge gli obiettivi prefissati.
Come prima cosa non tutte le lacrime artificiali sono uguali, varia la densità, la composizione e, cosa molto importante, come sono confezionate, se in soluzione monodose o in flacone. Decisamente consiglio la soluzione monodose che è priva di stabilizzanti e conservanti. Il trattamento va prolungato per un periodo da valutare caso per caso ma comunque non brevissimo. Esistono in commercio anche flaconi singoli con un sistema brevettato che rilascia gocce sterili. Analizzare la lacrima qualitativamente e quantificatamente e decidere la densità del prodotto. Attraverso una attenta anamnesi valutare gli aspetti esposti precedentemente sondare anche il tipo di vita e alimentazione ed eventualmente eliminare la fonte del possibile problema.
In alcuni casi particolarmente gravi, dove la secchezza compromette la salute di altri tessuti presenti nel segmento anteriore, una strada potrebbe essere quella conservativa. Cioè evitare al massimo che la lacrima evapori attraverso le vie lacrimali. Per ottenere questo risultato si può parzializzare o interrompere il deflusso attraverso i puntini lacrimali. Si attua con discreta facilità attraverso dei piccoli tappi chiamati punctum plugs .
Non dimenticare di far comprendere al paziente che questi sono problematiche il più delle volte di origine transitoria e di afrontare le soluzioni con fiducia nel successo. Questo aiuta molto dal punto di vista psicologico il paziente.